Симптомы и лечение мерцательной аритмии у пожилых людей

Клиническая картина

Лекарство от мерцательной аритмии у пожилых пациентов подбирается с учетом выраженности клинических проявлений.

Наиболее частыми симптомами выступают следующие:

• слабость, быстрая утомляемость и частые головокружения, особенно при резкой смене положения тела;
• неприятные ощущения или даже боли в грудной клетке;
• тошнота, не связанная с приемом пищи;
• частое ощущение нехватки воздуха;
• усиленная работа потовых желез;
• постоянно холодные конечности;
• частые приступы страха, беспричинного беспокойства;
• учащенные позывы к мочеиспусканию;
• чувство трепетания предсердий;
• колющие боли в области сердца.

В запущенных случаях пациенты могут время от времени находиться в предобморочном состоянии. Пульс учащается и держится на отметке 100 ударов в минуту. Пациенты, которые страдают хронической гипертонией, отмечают, что у них резко меняются показатели артериального давления. Если же параллельно больной не принимает противоаритмические средства, состояние ухудшается, и устранить симптомы таблетками не так просто.

В случае приступа мерцательной аритмии пациент чувствует резкое ухудшение, показатели пульса повышаются, боль в области сердца усиливается, страх смерти не позволяет человеку разобраться в ситуации. Паника только провоцирует осложнения, и подобное состояние требует немедленного обращения к специалисту. Во время приступа частота сердечных сокращений может достигать 600 ударов в минуту.

При отсутствии правильного лечения у пациента может развиваться отек легких тяжелой формы, сердечная астма, увеличение печени вследствие постоянного употребления большого количества противоаритмических препаратов. Наиболее тяжелым осложнением считается кардиогенный шок или резкая остановка сердца. Спасти больного в этом случае почти нет шанса. Отмечено, что у пациентов старше 60 лет осложнения развиваются чаще и нередко приводят к летальному исходу.

Общие рекомендации

Чтобы справиться с проблемой, очень важно придерживаться целого ряда важных рекомендаций:

1. Изменить образ жизни. Общая слабость, учащение пульса и появление одышки при быстрой ходьбе свидетельствуют о слабости сердца. В такой ситуации очень полезно заняться спортом. Физическим упражнениям нужно уделять хотя бы 15-30 минут в сутки.
2. Избавиться от лишнего веса. Чем выше масса тела, тем больше нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Чтобы справиться с одышкой и нормализовать пульс, нужно избавиться от лишних килограммов. Немаловажное значение имеет отказ от продуктов с содержанием холестерина. Увеличение данного показателя тоже негативно сказывается на работе сердца. Из меню человека нужно исключить жареные и жирные продукты. Также стоит отказаться от сладостей, сливочного масла и других животных жиров.
3. Исключить крепкий чай, кофе и другие вещества, которые приводят к возбуждению сердечно-сосудистой системы. Кофеин и пряности возбуждают нервную систему и вызывают увеличение частоты сокращений сердца. При постоянном учащении пульса нужно полностью исключить указанные напитки и специи. В такой ситуации полезно употреблять компоты, зеленый чай, воду, сушеную зелень.
4. Снизить потребление соли. Данный продукт вызывает задержку воды в организме и приводит к увеличению систолического давления. Как следствие, возрастает нагрузка на сердце и увеличивается сердцебиение. В такой ситуации нет необходимости придерживаться бессолевой диеты. Вполне достаточно исключить копчености, соления и другие продукты, которые содержат много соли.
5. Избегать стрессовых ситуаций и повышенных нагрузок. При сильных эмоциональных потрясениях или нервном переутомлении есть риск увеличения содержания адреналина в крови. Также возникает угроза повышения других гормонов стресса.
6. Отказаться от вредных привычек. Курение и систематическое потребление спиртных напитков приводит к резкому сужению сосудов и провоцирует учащение сердцебиения. Если не исключить вредные привычки, терапия сердечно-сосудистых патологий не принесет ощутимых результатов.
7. Принимать седативные средства. При хроническом учащении пульса хорошо помогает применение настоек пустырника, мелиссы или валерианы. Указанные растения не только имеют успокаивающие свойства, но и хорошо влияют на функционирование сердечно-сосудистой системы. Принимать такие средства нужно каждый день. Делать это следует на протяжении 1-2 месяцев.

Лечение

Чаще всего лечение аритмии у пожилых пациентов требует комплексного подхода. На ранних этапах болезнь неплохо лечится консервативными методами. Если же недуг запущен, то для его устранения может использоваться оперативное вмешательство.

Курс терапии определяется индивидуально, в зависимости от распространенности патологии, ее причины и состояния здоровья пациента. Проходя терапию, пациент должен находиться под постоянным контролем врача.

Особенности медикаментозной терапии

Задачей консервативного лечения мерцательной аритмии у пожилых людей является эффективное предупреждение приступов и стабилизация работы сердечной мышцы. Чаще всего медикаментозная терапия предполагает прием следующих препаратов:

1. Стабилизаторы сердечного ритма. К данной группе лекарств относится Ритмонорм, Кордарон и Новокаинамид.

Важно! Поскольку прием вышеописанных препаратов способен вызвать брадикардию, то важным условием лечения является контроль давления.

1. Антикоагулянты. Наиболее яркими представителями группы являются: Синкумар, Варфарин, Фенилин и Аспирин. Поскольку вследствие нарушенного процесса сокращения предсердий ухудшается циркуляция крови, то у пациентов с аритмией возможно формирование тромбов в сосудах. Чтобы этого не допустить, необходимо принимать вышеописанные препараты.
2. Антагонисты кальция и бета-блокаторы. Речь идет о таких препаратах, как Дилтиазем, Соталол, Метопролол.

Препарат Дилтиазем является бета-блокатором

Важно! Длительность приема и дозировка определяются врачом в индивидуальном порядке. В случае перехода болезни в хроническую форму больному следует принимать препараты от аритмии в течение всей жизни.

Электрическая кардиоверсия

Если восстановление синусового ритма посредством медикаментов является невозможным, то специалист прибегает к данному методу лечения. В ходе процедуры электрический разряд подается к сердцу посредством специальных электродов. Методика выполняется под общим наркозом из-за высокой болезненности.

В случае неправильного выполнения процедуры возможны следующие осложнения:

1. Ожог кожи.
2. Образование тромбов.

На заметку! Электрическая кардиоверсия назначается пожилым пациентам лишь в крайних случаях, поскольку длительное удержание синусового ритма таким образом является почти невозможным.

Хирургическое вмешательство

Если консервативная терапия не дала ожидаемых результатов, то проводится одна из таких операций:

1. Радиочастотная катетерная абляция, именуемая прижиганием. Процедура сводится к выявлению участка миокарда, провоцирующего аритмию, и последующего его прижигания.
2. Вживление дефибриллятора. Прибор устанавливают в верхнюю часть грудной клетки. При появлении очередного пароксизма он быстро купирует приступ.
3. Абляция, после которой больному устанавливается кардиостимулятор. Показанием к проведению подобной операции является частое возникновение приступов и нарушение синусового ритма. Перед тем, как установить кардиостимулятор, необходимо спровоцировать блокаду атриовентрикулярного узла.
4. Операция «Лабиринт». Выполняется на открытом сердце. Предполагает осуществление надрезов на предсердиях, способствующих изменению электрических импульсов и стабилизации функционирования сердечной мышцы.

Что предпринять, если тахикардия входит в привычку

«>Вышеупомянутые рецепты могут выручить человека, задающегося вопросом, как снизить пульс при нормальном давлении. Но что делать людям, у которых приступы учащённого сердцебиения стали возникать с пугающей регулярностью и без существенных причин?

Полагаться исключительно на целительную силу трав и ягод в этом случае нежелательно. Особенно стоит насторожиться людям, у которых тахикардия сопровождается другими неприятными явлениями: чрезмерной потливостью, потемнением в глазах, онемением пальцев на руках. Человеку, жалующемуся на такие недомогания, следует посетить врача.

Важно избегать крайностей…

Проблему учащённого сердцебиения устранить не всегда просто. Но если в организме не произошло каких-то критических изменений, вернуть пульс в норму сможет опытный доктор.

Порадовавшись, что пульс «обрёл» нормальную частоту, следите, за здоровьем сердца и сосудов, берегите себя от стрессов, откажитесь от больших порций сладкого и жирного. И не злоупотребляйте успокаивающими препаратами. Иначе не исключено, что вам придётся идти к врачу с новой жалобой: снижен пульс, как повысить.

Доказано, что физические упражнения, разработанные для тренировки сердца, помогают держать в «рабочем состоянии» сердце и сосуды, снижают риск развития различных нарушений в функционировании этого органа. А таблетки с быстрым и агрессивным воздействием на сердечную мышцу можно применять лишь тогда, когда их назначил кардиолог.

От чего нужно отказаться, чтобы сердцебиение было в норме?

Проблема учащённого сердцебиения возникает не только у гипертоников, но также у людей с гипотонией (пониженным давлением). Приобретать какой-либо препарат по «авторитетному» совету друга или коллеги не самый лучший вариант для человека, желающего вернуть нормальный пульс. Заказывая у сотрудника аптеки то или иное лекарство, сообщите ему о своих показателях артериального давления.

Чтобы тахикардия как можно реже беспокоила человека, ему следует придерживаться ограничений:

• Отказаться от крепкого чая и кофе.
• Решительно «выгнать» из своей жизни сигареты.
• Держаться подальше от скандалов и напряжённых ситуаций.

Тем, у кого имеется лишний вес, разумно будет подкорректировать свой пищевой рацион: отказаться от мучного и жирного, ограничить употребление сладкого.

Будьте здоровы!

Поэтому, молодым и зрелым людям важно знать, как быстро снизить пульс в домашних условиях. Ведь неприятность может произойти с человеком в самый неожиданный . zdravstvyite.ru

zdravstvyite.ru

Аритмии и блокады сердца у пожилых людей. Лекарства от сердца и давления

Здравствуйте уважаемые читатели портала Inva-Life.ru. С возрастом растет число больных с аритмиями и блокадами сердца, которые существенно сокращают продолжительность жизни.

Причиной аритмий и блокад сердца в возрасте бывает ишемическая болезнь сердца, миокардиосклероз, кардиомиопатии, артериальная гипертензия, пороки сердца и т.д.

Определенное значение имеет старение миокарда с апоптозом высокодифференцированных клеток. Для пожилых людей свойственна низкая вариабельность ритма, симпатикотонический вариант вегетативной регуляции, при которой высок риск вы возникновения желудочковых фатальных аритмий.

Факторы риска аритмогенеза в возрасте.

1. Снижение функциональных возможностей синусово-предсердного узла вследствие склероза и дегенерации.

2. Нарушение метаболизма миокарда (гипокалиемия, гипомагниемия).

3. Уменьшение лабильности проведения импульсов по предсердно-желудочковым путям.

4. Изменение нейрорегуляции сердца со снижением тонуса блуждающего нерва.

5. Ухудшение коронарного кровоснабжения.

6. Аритмогенное действие катехоламинов.

7. Патологические рефлексы из органов пищеварения и дыхания.

8. Аритмогенное действие лекарств (гликозиды, хинидин, диуретики и т.д.).

9. Снижение фракции выброса левого желудочка с поздними желудочковыми потенциалами.

Диагноз аритмии и блокады сердца подтверждается регистрацией ЭКГ и особенно холтеровским мониторингом. Вспомогательное значение имеет черезпищеводная электростимуляция предсердий.

Как свидетельствует холтеровский мониторинг, после 70 лет у здоровых лиц без патологии сердца в 84% всех наблюдений имела место наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии, желудочковой тахиаритмии, атриовентрикулярной блокады II-III степени.

Симптомы аритмий: головокружение, потливость, синкопальные состояния, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса.

Вышеупомянутые аритмии приводят к прогрессированию хронической сердечной недостаточности, а в некоторых случаях и к внезапной аритмической смерти.

Постоянная форма мерцательной аритмии осложняется тромбоэмболией сосудов головного мозга. Плохое прогностическое значение имеет трепетание предсердий.

Из блокад сердца отметим AV-блокаду II и III степени.

Если при блокаде II степени типа Мобитц I поражена верхняя часть узла, то блокада типа Мобитц II возникает в результате нарушения проводимости ниже пучка Гиса.

Довольно часто диагностируют блокаду левой или правой ветви пучка Гиса. Блокада левой ножки обусловлена органическим поражением миокарда.

Довольно часто у стариков диагностируют синдром слабости синусового узла.

В клинической картине наряду с кардиалгиями, потерей сознания, головокружением, сердцебиением встречаются различные эмболии. На ЭКГ: синусовая брадикадия, остановка синусового узла более 10-15 с, синоатриальная блокада, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочка.

Заключительный диагноз устанавливают после черезпищеводной электростимуляции предсердий. Кроме того, следует помнить, что в старости синусовая брадикардия не всегда обусловлена ​​синдромом слабости синусового узла, а в ее патогенезе большое значение имеет повышенный тонус блуждающего нерва.

Лекарства от сердца. для лечения аритмии и давления должен назначать специалист — врач -кардиолог.

Восстановление синусового ритма у пожилых людей кардиоверсия

Синусовым ритмом называют периодические импульсы, исходящие от водителя ритма первого порядка, который также называют синусовым узлом. Эти импульсы обеспечивают автоматизм работы сердца, а их искажение является основным содержанием фибрилляции не только предсердий, но и желудочков.

Восстановление синусового ритма (т.е. правильного проведения импульса по проводящей системе сердца) называется кардиоверсией и производится медикаментозно либо с помощью дефибрилляции.

Регулярный синусовый ритм на кардиограмме

Показания к восстановлению синусового ритма у пожилых людей

Необходимость и целесообразность медицинских мер по восстановление синусового ритма у пожилых людей определяются:

• невозможностью нормализовать частоту желудочкового ритма бета-блокаторами или антагонистами кальция;
• сохранением симптоматики фибрилляции предсердий, несмотря на терапию бета-блокаторами или антагонистами кальция;
• потенциальной вероятностью удержания синусового ритма в дальнейшем.

Возможность удержания синусового ритма в значительной мере определяется размерами предсердий

По этой причине для принятия решения о восстановлении синусового ритма важное значение имеют результаты ЭхоКГ.

. Как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия представляет определенную опасность для пожилых пациентов

Поэтому обращение к этим видам терапии должно быть оправдано.

Как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия представляет определенную опасность для пожилых пациентов. Поэтому обращение к этим видам терапии должно быть оправдано.

Медикаментозная кардиоверсия

Прием антиаритмических препаратов является менее эффективной мерой по сравнению с электрической кардиоверсией. Тем не менее, отсутствие необходимости в общей анестезии делает медикаментозную кардиоверсию предпочтительной, а часто — и единственно возможной — у пожилых пациентов.

При приеме антиаритмических средств продолжают лечение бета-блокаторами или антагонистами кальция.

Препараты для восстановления синусового ритма:

• на основе амиодарона — Амиодарон, Кордарон, Кардиодарон, Опакордэн;
• на основе пропафенона — Ритмонорм, Профенан;
• на основе прокаиномида — Прокаинамид, Новокаиномид.

Препараты на основе амиодарона показаны к применению при наличии органических заболеваний сердца. То есть Амиодарон и его аналоги являются оптимальными лекарствами от мерцательной аритмии для пожилых, которые в большинстве случаев имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

И наоборот, препараты на основе пропафенона не должны приниматься больными:

• с нарушением функции левого желудочка;
• с ишемией миокарда;
• с тяжелой формой ХОБЛ.

Первичная кардиоверсия должна проводиться под врачебным контролем, т.к. она потенциально может вызвать ряд осложнений:

• значительное снижение артериального давления;
• желудочковые фибрилляции;
• остановка водителя ритма (синусового узла);
• атриовентрикулярная блокада (не проведение импульсов в желудочки).

В проведенных исследованиях была показана неэффективность восстановления синусового ритма с помощью  и антагониста кальция Верапамила. Отмечается, что эффект от них незначительно лучше, чем у пациентов из контрольной группы, принимавших плацебо.

Электрическая кардиоверсия

Основным показанием к электрокардиоверсии является неэффективность медикаментозной нормализации частоты желудочкового ритма на фоне нестабильной гемодинамики. Для пожилых людей дефибрилляция — это всегда экстренная и чрезвычайная мера, увеличивающая вероятность осложнений:

• тромбоэмболия (частота возникновения — 1-2%);
• длительная остановка водителя ритма;
• желудочковая фибрилляция;
• осложнения от общей анестезии.

Кроме того, пожилым людям редко проводят электрокардиоверсию, так как удерживать синусовый ритм на длительном отрезке времени очень часто бывает невозможно.

Лечение аритмии у пожилых

Во-первых, нельзя лечить просто аритмию как таковую. Сначала нужно обследоваться и убедиться, что она не вызвана серьезными причинами. Потому что если так, то нужно непременно лечить еще и причины.

Во-вторых, четкое соблюдение схемы лечения, прописанной врачом. Лечение медикаментами требует ответственного подхода. Нельзя менять время приема, условия (до/после еды и т. п.), и, тем более, дозу лекарства.

В-третьих, индивидуальный подход при назначении лекарственных препаратов. Наличие сопутствующих заболеваний, беременность или пожилой возраст – все это требует тщательного подбора препаратов.

Задача состоит не только в том, чтобы справиться с аритмией, но и в том, чтобы не навредить при этом организму. Именно поэтому решать, что принимать при аритмии сердца, должен только врач.

В-четвертых, следует стараться вести здоровый образ жизни, чтобы лечение подействовало быстрее, и было более эффективным. Полезными будут прогулки на свежем воздухе, сбалансированная диета, эмоциональное спокойствие и отказ от вредных привычек.

В-пятых, зимой при наличии аритмии стоит подумать о вакцинации от гриппа. Грипп оказывает сильное токсическое действие, от него страдает весь организм, и сердечно-сосудистая система в том числе. Если сделать прививку от гриппа, то можно снизить вероятность негативных последствий болезни. Например, таких, как нарушение сердечного ритма.

Аритмия – это не приговор. Бывает, что ее вызывают действительно серьезные причины, но даже и тогда не следует опускать руки. Современная медицина предлагает всевозможные способы лечения различных заболеваний.

Там, где не помогут таблетки от аритмии сердца, помогут кардиохирурги. Следует избегать огорчений и переживаний, и не создавать своему сердцу дополнительную нагрузку. Оптимистичный взгляд на ситуацию не стоит ни рубля, но может оказаться решающим в борьбе с болезнью.

Приступ аритмии во время гипертонического криза утяжеляет опасность состояния пациента, потому что стимулирует фибрилляцию желудочков. Необходимо срочно вызывать «Скорую помощь». В амбулаторном лечении широко используются успокаивающие средства не только растительного происхождения, но и синтетические (Седуксен, Элениум, Феназепам).

Пациенты с подобной патологией нуждаются в контроле за давлением и пульсом. Им нельзя вызывать гипотонию. Многие препараты от гипертензии и аритмии усиливают друг друга. Поэтому врач снижает дозировку обоих лекарств.

Появление слабости, головокружения на фоне брадикардии служит показанием к отмене препаратов, пересмотру дозировки.

Более 80% внезапных сердечных смертей приходится на пожилой возраст старше 65 лет. Нарушение сердечного ритма служит серьезным провоцирующим фактором летального исхода при осложнениях ишемии сердца, дисфункции левого желудочка.

Однако ряд ААС способен вызвать усиление аритмии или спровоцировать опасные состояния миокарда:

1. После 60 лет для лечения от аритмии противопоказано лекарство Хинидин.
2. Хинидин, Пропафенон нельзя пить при аритмии сердца больным бронхиальной астмой, ХОБЛ, из-за того, что эти лекарства могут вызвать бронхоспазм.
3. Хинидин и Дизопирамид способны ухудшить состояние при глаукоме, аденоме предстательной железы.

Какие лекарства допускается принимать для лечения при аритмии сердца в пожилом возрасте:

• кальциевые блокаторы – Нифедипин;
• кардиопротектор – Триметазидин;
• таблетки Нитроглицерина, Корватона, Изокет.

От мерцательной аритмии желудочков для стабилизации состояния пожилым назначают лекарства бета-блокаторы в сочетании с Амиодароном.

Медикаменты при мерцательной аритмии

Течение экстрасистолии определяется характером основного заболевания и степенью поражения сердца. Если у больного нет признаков поражения миокарда и левый желудочек полноценно выполняет сократительную функцию, то экстрасистолия не представляет опасности.

Если у пациента выявлено органическое поражение миокарда, то врач может рассматривать экстрасистолию как дополнительный прогностически неблагоприятный признак.

При данной форме аритмии лечение медикаментами обычно начинается с бета-блокаторов. В будущем оценивают эффективность применения амиодарона и соталола. Также возможна терапия седативными препаратами. Блокаторы натриевых каналов используются только при очень частых экстрасистолиях, при отсутствии эффекта от лечения бета- блокаторами, амидороном и соталолом.

В случае пароксизмальной наджелудочковой тахикардии антиаритмические препараты назначаются при отсутствии эффекта от вагусных приемов (массажа сонной артерии, погружения лица в холодную воду и т.д.). Самыми результативными лекарствами при данной форме аритмии сердца являются верапамил и аденозин.

При пароксизмальной форме заболевания у 50% больных в течение первых суток синусовый ритм спонтанно восстанавливается, однако невозможно спрогнозировать, произойдет ли это в первые часы. Обычно при раннем обращении за врачебной помощью специалисты стараются восстановить ритм при помощи антиаритмических препаратов.

Однако если от начала приступа прошло свыше 2 суток, то возвращение к нормальному ритму представляет определенную опасность, так как высок риск тромбоэмболии. В случаях, когда мерцательная аритмия длится свыше 2 суток, больному назначаются непрямые антикоагулянты (фенилин или варфарин).

При лечении постоянной мерцательной аритмии восстановление нормального ритма достигается путем введения хинидина. Остальные лекарства от аритмии сердца (соли калия, бета-блокаторы и др.) используются для поддержания восстановленного нормального ритма. Эффективным хинидин является согласно различным данным в 40-80% случаев.

Однако он имеет ряд противопоказаний (заболевания сердечной мышцы, нарушение проводимости, стенокардия, возраст больного свыше 60 лет). Лечение хинидином обычно требует предварительной подготовки.

Больному могут назначить препараты наперстянки, которые уменьшат явления недостаточности кровообращения. Соли калия назначаются с целью нормализации электролитического обмена в миокарде.

Лечение мерцательной аритмии фармакологическими препаратами

Прием противоаритмических препаратов – один из наиболее распространенных способов лечения мерцательной аритмии у пациентов с нарушением сердечного ритма. Консервативная терапия может быть проведена с помощью применения препаратов нескольких фармакологических групп:

1. Лекарства для уменьшения частоты сокращений сердечной мышцы. В этих целях при лечении мерцательной аритмии пациентам назначаются бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, способных замедлить сердцебиение. Сами по себе эти препараты не оказывают никакого влияния на сердечный ритм, но они предупреждают слишком частое сокращение желудочков сердца.
2. Медикаменты для профилактики тромбообразования и возникновения инсультов. При консервативном методе лечения мерцательной аритмии часто обязательным является прием антикоагулянтов. Они представляют собой группу медикаментозных препаратов, действие которых направлено на уменьшение риска образования в сосудах тромбов и возникновения инсульта. При этом такое лечение полностью не исключает вероятности образования тромбов, а лишь сокращает возможные риски.
3. Препараты для контроля сердечного ритма. При консервативной терапии требуется прием медикаментов, непосредственно влияющих на ЧСС. Такое лечение снижает частоту сердечных сокращений и удерживает ее на уровне не более 60 ударов в секунду. К этой группе медикаментов принадлежат антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, некоторые антиаритмики, препараты дигиталиса.

При назначении препаратов из последней группы медикаментов для лечения мерцательной аритмии сердца обязательно учитывается наличие у пациента других сопутствующих заболеваний. Иногда первые дни приема этих лекарств пациент должен пребывать в условиях стационара под наблюдением специалистов. Медики оценивают воздействие препарата на сердечный ритм и общее состояние организма пациента на выбранный метод терапии. Как правило, в 30-60% случаев терапия дает положительный результат, удается достичь стойкого улучшения состояния пациента.

Этот метод лечения имеет один недостаток: длительный прием препаратов из группы медикаментов для контроля сердечного ритма может вызывать привыкание к ним, в результате чего снижается эффективность лекарств. Учитывая это свойство таких медикаментов, специалисты могут назначать несколько антиаритмических препаратов одновременно.